Om uw contactlenzen te bestellen, vragen we u om de onderstaande velden in te vullen.

    Naam

    Postcode

    Geboortedatum

    E-mailadres

    Telefoonnummer

    Bestelling
    LinksRechtsVloeistofpakket

    Extra informatie (optioneel)

    Als de bestelling binnen is wil ik graag bericht d.m.v.;
    E-mailTelefoon